2012年09月25日

突合点検って・・・・・

さてと、今日のネーヤは珍しく?休肝日黒ハート
やる事もないし、最近サボりがちなブログ更新しよーっとexclamation

でっ、本日は以前から暖めておいた突合点検の話題を・・・い〜いっ!言っておくけど暖めておいただけで、決して忘れていたわけではないからねっあせあせ(飛び散る汗)いろいろと都合があって、今日まで延び延びになっていたのよっexclamation


先ず、保険のおさらいからわーい(嬉しい顔)今までに何度も書いて来たけど、初めてこのブログを読む一般の方への説明ね黒ハートザックリ書いて行くから、気楽に読んでね揺れるハート
私は一般人でもないし、保険については良く分かってるわパンチって言う方は、とばして読んで頂戴exclamation
でね、皆様が病気に罹って病院に受診したり薬局でお薬をもらったりしたとするでしょ。そのときにその費用が1万円かかったとするわね。その場合、70歳前の人は大半が3千円、70歳以上の人は千円支払えばいいの。残りの7千円や9千円は保険で支払ってくれるの決定
でっ、この残りの保険の分を支払ってもらうには、病院や薬局が保険に請求書を出さなくてはならないんだけど、これをレセプトって言うのよ。このレセプトにはどんな病気で、どんな検査をしたか、薬局ではどんなお薬を出したかを記載して請求するの。
ここまでは分かってもらえたかしら??じゃあ、実際にあったお話に移るわねハートたち(複数ハート)


でっ、お話は5月に遡る・・・花粉症も終わり、ノンビリしているネーヤの薬局に1通の封書が届く。差出人は社会保険診療報酬支払基金どんっ(衝撃)
事「ネーヤさん、支払基金からお知らせが来ています。」
ネ「んー?返戻??保険番号でも間違っていた???」
事「いや、突合点検調整額連絡表です。」
ネ「へぇ〜、とうとう突合点検が始まったのね、それでどんな内容???」

じゃあ、ここでまた一般の方に説明ね黒ハート
先程、出てきたレセプトなんだけど、この書き方にもネーヤ風に言うとお作法って言うものがあってね。
例えば、ある患者様がお薬を出してもらったときに、保険証をちゃんと確認して、その番号を記入しなくてはならないの。それが間違っていたりすると保険から『やり直しっむかっ(怒り)』って言う返戻というものが来るのね。
これで出し直すだけなら入金が遅くなるだけで済むけど、お薬の出し方がおかしかったりすると『この分は支払いません』と言う連絡も来るのよもうやだ〜(悲しい顔)
ちなみに、病院の場合は結構厳しいの。例えば、ある検査をしたとするわよね。でも、保険から見て『この病気に、こんな検査は不要じゃね!』ってみなされるとその分の保険は全部病院が自分で支払わないとならないの。
それから、良くあるのが病名の記入漏れ。例を挙げると、ある患者様が普段、高血圧症で血圧のお薬をもらっているの。ある日、病院に受診したとき、チョット虫に刺されてDrに頼んでお薬を出してもらったとするわよね。その際、Drがその病名(虫刺され)をレセプトに書き忘れるとそのお薬に関しては保険が支払われないのよexclamation×2
でね、院外処方の病院なんかだと、処方箋を出すだけだから、処方箋の代金だけ保険に請求すれば良かったの。それだと病名がなくても保険には分からないのよね。それでもカットになる場合もあったけど、昔は結構いい加減でそれがまかり通ってしまっていたのねひらめき
ところが、今のご時勢、保険機構も財政難どんっ(衝撃)そんな余分なお金はないっ!!!と言うことで、最近になって突合点検と言うものが始まったのね。これは薬局で実際に出されたお薬のレセプトと、病院のレセプトの病名とつき合わせて、何か不備があった場合、そのお金はカットします!と言う制度なの。
ちょっと、ゴチャゴチャしたけど分かったかしら??えっ?分からない??じゃあ、いつものように、明日になったら近所の薬局で聞いてみてわーい(嬉しい顔)

じゃあ、お話を進めるわね黒ハート

事「へぇ〜今度からこんな風に連絡が来るんだ!ちょっと見てくださいよ!!」
ネ「ん?どれどれ??」

見せられた連絡用紙にはこんな事が・・・

突合点検調整額連絡票(薬局)【再審査】
平成24年度3月分において、減点分にかかる費用を処方箋を交付した保険医療機関から調整しましたことを連絡いたします。
その下には患者様の氏名(A)処方元病院名(B)、保険番号、減点点数、査定内容が書いてある。
査定の内容に引っかかったのは、アロプリノール錠とワッサーV配合顆粒
査定理由は、「医学的に適応と認められないもの」となっている。


なんか、難しく書いてあるけど、簡単に言うと・・・
ネーヤの薬局でB病院の処方箋を受け取って、Aさんって言う患者様にお薬を出したでしょ!
その中の、アロプリノール錠とワッサーV配合顆粒はB病院のレセプトに病名が無かったから、その分のお金はB病院から削っておいたからね!!じゃあ、よろしくっ!!!
って言う内容。ちなみに、アロプリノール錠は痛風のお薬、ワッサーV配合顆粒は口内炎なんかで使われるビタミン剤ねひらめき

事「う〜ん、これってうちの薬局には何も損害が無いって事ですよね。支払基金は何が言いたいんだろう?」
ネ「う〜ん、まあ、薬局には非が無いけど注意しろ!って事じゃない?ワッサーVは漫然と投与しないことって添付文書にも書いてあるしね」
事「でも、病院が病名を書き忘れていたら、薬局では気をつけ様が無いですよね。」

とまあ、そこで事務さんとのお話は終わったんだけど、それから1ヶ月後。ネーヤの薬局にB病院の処方箋を持ってAさんがご来局exclamation
A「こんにちは、今日もいつものお薬を頼むよ。いつも通り夕方来るから用意しておいて!!」
Aさんはネーヤの薬局のご近所にお勤め、B病院は薬局から2駅離れた総合病院で、お薬が在庫していないものもあるので、いつも処方箋だけ預けて、後からお薬を取りに来てくれる。処方箋には連絡票にあったアロプリノール錠とワッサーV配合顆粒が記載されている。

事「ネーヤさん、どうします?そのまま調剤します??」
ネ「う〜ん、この前突合点検の連絡票がきてたしなぁ〜、とりあえずB病院に電話してみる。」

ネ「B病院さんですか?こちら○○薬局(もちろんネーヤの薬局名よ)ですが、処方内容の疑義をお願いしたいんですが?」
B「はい、それでは薬剤部に電話回します」
薬「はい、薬剤部のCです。」
ネ「あっ、私○○薬局の薬剤師ネーヤと申します。今回そちらにかかっているAさんという方から処方箋を受けたんですが・・・」
この後、突合点検票を受け取って事を説明して・・・
ネ「このまま、調剤しても宜しいですか?」
C「ちょっと待ってくださいね、いまレセコンを見てみます・・・ああ、確かに病名が抜けてますね。今回病名を入れておきますので、そのまま調剤してください。」
ネ「分かりました、よろしくお願いします。」


そっかぁ〜突合点検連絡票を受けた薬局は病院に注意を促せ!と言うことなのね。B病院は大きな総合病院だから開業医と違って、記入漏れもあるのねひらめき
この後、Aさんにはお薬を渡して、調剤は終了わーい(嬉しい顔)まあAさんにもうちの薬局にも損害は無かったし、B病院には悪いけど、記入漏れをすると損をすると言う授業料みたいなものね決定


でね、本当はここでお話は終わらなくてはならないんだけど・・・・それから2ヵ月後、ネーヤの薬局には再び突合点検調整額連絡票がどんっ(衝撃)
見れば、前回と同じB病院のAさんの処方内容の件で。今回来たのはアロプリノール錠は問題なかったんだけど、ワッサーV配合顆粒が前回と同じ理由でカットになっている。



ねぇ、これって毎回病院に確認しなくてはならないのっ?
1回言ったんだから、後は病院さんの自己責任だよねっ!!



薬歴で、確認したけどAさんが来局されるのは多分来週あたりあせあせ(飛び散る汗)やっぱり、疑義をかけなきゃあダメかなぁ〜どんっ(衝撃)
とまあ、最近戦々恐々としているネーヤなのでありましたたらーっ(汗)


さてと、本日のブログはここまでっダッシュ(走り出すさま)ではでは手(パー)






↓えーっ!やっぱり1回言ってあげたんだから、もう言わなくても良いんじゃないの?書いてある通り、後は病院の自己責任よexclamationって思った方はこちらをポチッと
にほんブログ村 病気ブログ 薬・薬剤師へ
にほんブログ村
↑えーっ!やっぱり保険の適正使用の為には、何度でも疑義をかけるべきじゃないの?薬局としての義務だわexclamation×2って思った方はこちらをポチッと






↓突合点検の事より、私はネーヤに休肝日があることに驚いたわexclamation&questionって、今回のブログの趣旨とはかけ離れたことに食いついた方はこちらをポチッと押してください。

人気ブログランキングへ
posted by ネーヤ at 22:38| Comment(11) | TrackBack(0) | 保険制度 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
今回の場合はあまり差し障りの無い?病名なら
一回言っているからいいかなあと思えるけれど
患者でもどういう理由で出されているかわからない場合もあるので
薬剤師さんがそういう突合点検とかで、
ストッパー的な役目も果たすことがあるんじゃないかなあと思います。
大変かもしれないけど…

だって 薬じゃなかったけど血液検査のために「糖尿病の疑い」って病名で
風邪なのに書かれているのってこちらがカルテ覗き込んだらわかったっていう
ウチの様な場合もあるし…
(決して糖尿病じゃないし 便宜上というのが丸分かりだった私)
前日出されて充分薬があるのに更に同じのをそんなに?と処方しようとしたので
「なくなってから頂きます。」と断わったし…

お願い 薬剤師さん、言えるのはあなただけ(−人ー)という気持ちになりましたもん。


Posted by アール君 at 2012年09月26日 09:32
あと 病院にその分カットされて入らなくても 
患者さんはその自分の割合分は払っているのですよね…
戻っては来ないし 知らない…
Posted by アール君 at 2012年09月26日 09:36
ネーヤさん、こんにちわ。

これは私の出番ねー!という事でコメントさせて下さいっ!

当方ちっちゃな診療所で院外処方ですが、残念な事に毎月届いております。突合点検の連絡表が・・・。

大概は医師の病名漏れです。特に処方内容の多い方がたまに要求する薬の病名抜けですね。処方が多い=病名が多いでして、病名が少ない方ですと、PC入力時に該当病名が無い事に事務方が気付きやすいのですが、沢山病名があり過ぎて病名欄をスクロールしないと全部見えない患者もチラホラ。

病名は医師が付ける事が法律で決まっているので、事務が勝手に付ける訳にはいきません。ただ薬を入力する際にあれ?と思えるかどうかが査定の分かれ道。日々病名への理解と薬への理解が必要な職業であると痛感しています。薬剤師さんのブログを見るのもその為ですね。ネーヤさんの薬の説明すごく勉強になってま〜す。

で、突合されると殆どが医療機関側の減点になり(病名漏れなら当たり前)、給料制の勤務医なら気にしない方もおられるでしょうが、自営業の診療所は死活問題です。しかも大分前のが戻って来る為、連絡票で病名漏れに気付くまでの何ヶ月分が地道に毎月戻ってきます。勉強料ですが・・・痛い。

しかしたまに???何で???と言うのも切られます。病名合ってるのになあ。細かい所で適用外だったりするのでしょうか。審査委員の先生の匙加減とも言われていますし、送られてくる度に先生と看護師と事務で「んー」と言っていますよ。再審査出してもいいんですけど、先生がめんどくさがるのと目を付けられるのが嫌みたいで出さないです。

ネーヤさんのコメ通り、一度疑義かけた病院は再度の連絡いらないと思います。だって病院側にも書類は届きますもの。きっとB病院の方も病名は入れたでしょうし、また切られた事に「んー」とつぶやいた事でしょう。それでもその薬を出すなら新たな病名増やすかコメント対応ですね。

今私が気になっている所は、先月だしたレセプトの中のランサップです。ピロリ菌感染症だけでは病名駄目だと思いますと進言したのに、後で見たらそのままでした。ディフェリンゲルも35歳以上はもしかしたら駄目かもと匂わせましたが、ダメもとで出したみたいです。引っかからなかったらいいんですが・・・。ネーヤさんどう思います?

Posted by 紫もんちゃ at 2012年09月26日 09:46
>アール君

こんにちは(^^)
うんうん、確かに薬剤師も医療費の抑制に勤めなくてはならないですよね。
〇〇疑いはDrが良く用いる手段ですよね。まあ、治療の為に仕方ないと言う側面はありますが、基金さんの方ももう少し臨機応変に見てくれればいいなぁ〜って思います(;^_^A

そう言えば、基金でカットになった場合は返金の義務があるんですかね?確かに保険で認められないので返金しなくてはならないのかもしれません。でも、そうするとその分は適応外処方と言うことで患者様に全額負担になってしまうのかなぁ?ワッサーVくらいなら全額でも大した金額になりませんが、ちょっとしたお薬だと大変ですよね(;^_^A
Posted by ネーヤ at 2012年09月26日 15:54
>紫もんちゃさん

こんにちは(^▽^)/
コメありがとうございます、大変勉強になります!

うちの薬局に来た突合点検連絡票はブログに書いたものだけなのですが、周りの薬局なんかに聞いてみると、やはり総合病院などの物が多いですね。仰る通り、開業医ですとDrが点検することが多いですからね。
事務さんのご苦労も良く分かります。返戻ではかなり前の物も含まれますし、その都度遡って再審査請求やら取り下げ請求は本当に大変ですよね(;^_^A

審査員のDrも千差万別で、同じ内容でも通ったり、通らなかったりと言った事も多いようです。本当かどうかは分かりませんが、私は科によって返戻の数が違うと言ううわさも聞いたことがあります。

まあ、今回のワッサーVは薬価も安く、下手をすれば値段が変わらない可能性もあるのと、ビタミン剤だけに基金としては漫然投与としてカットしたいのかもしれないので連絡はしないつもりでいます。ただ、何れは薬局側も漫然投与を見逃したと言う事で、薬局側がカットになる可能性も出てきますので、その辺は患者様にしっかり確かめなくてはなぁ〜と思っています(^_^)

ちなみにランサップは検査を行って、陽性が認められていればある程度は許されるみたいです。でも、確実性を期すならば潰瘍の再発を記載しないと危ないですね。
デュフェリンゲルは・・・私も取り扱ったことがないので何とも言えませんが、かなりの確立でカットになってしまうのではないかと思います。

私のフザけたブログではあまり勉強にもなりませんが、この様な例もあると言うことでお楽しみ下さいヽ(*^^*)ノ
Posted by ネーヤ at 2012年09月26日 16:18
ネーヤさん、こんばんは。

突合点検、2月から始まりましたけど、毎月良く基金さんは見てますね。
ウチの薬局も「あれ?」ってのがたまにあるけど、ほとんどが「病名の記入漏れ」です。
それと、点眼薬の出し過ぎってのも引っかかる場合もあるみたいです。
個人の開業眼科医で、タプロス8本で来ましたよ〜
処方が来た時に医師に「多すぎだけど、いいの?」って確認したら「それで出して!」と言われ出したらダメでした。
カルテと処方入力で間違ったらしく、5mlと2.5mlの勘違い。
本当は、4本だったらしい。

サンコバ点眼とソフティア点眼が同時処方されてきたモノも・・・
「どちらもシアノコバラミン点眼ですけど、いいですか?」って聞いたら「それで、いいから出して!」と言われ・・・
やっぱり、突合点検来たし・・・
「ソフティア」と「(人工涙腋)マイティア」と間違っていたらしい。
患者さまへの説明は「どちらのお薬も主成分は同じですが、若干の使用感が違いますので、次回受診した時に使い心地を医師にお話下さいね。」って説明した次第です。
もちろん、どちらも処方箋に「医師に疑義照会済み」と記載しておりますが、何なんですかね。
基準がよくわからない場合もありますよね。

ところで「棚卸し」は今週末ですか?
来月には、きっと美味しいお酒が飲めますね。
頑張って下さいね。
Posted by Chappy at 2012年09月26日 22:18
>Chappさん

こんばんは(^^)

幸い(と言ってかどうかは分かりませんが)うちの薬局に来た突合点検に関しての連絡票はブログに書いたものだけなんです(^^)

Drの勘違いも多いようですね。私もChappyさんのソフティア点眼を見て、ソフトサンティアと勘違いしてしまいました(;^_^A
院外処方箋において、ここで薬局からの疑義をしっかりと受け止めてくれるかどうかでも、カットになるかどうかの分かれ目になりますよね。なぜ疑義を掛けられたか、ちゃんと考えてくれるDrが増えるといいなぁ〜と思います。

棚卸しは、今週末です!週末には美味しいお酒が呑めるように頑張ります(^▽^)/
Posted by ネーヤ at 2012年09月26日 22:56
抗生剤を服用してないのに、「何が何でもRで!」と言い張って整腸剤を処方してくるDrがいます…だーかーらー切られるって!毎回疑義かけて「抗生剤服用していないので、Rにする理由がない」とまで言っても「その子、おなかが基本的に弱いんです!」の一点張り。

ここは調剤拒否をするべきなのでしょうが、ん〜。
拒否する勇気がないんですね、ぶっちゃけ。

その都度処方箋と薬歴に「Rの必要ないことを説明するも、Drの強い希望にてRで処方。『何が何でもRで』とのこと」ってバカみたいな注釈入れてますが、これいつか絶対やられますよね…たまたままだ気付かないだけで。

て言うか病院は確実に切られてるハズなんですが…病院の事務さんも困るだろうに…
Posted by ちゃつぼ at 2012年09月28日 19:58
>ちゃつぼさん

こんばんはヽ(*^^*)ノ

その件は、私にも経験があるのですが・・・
薬局側がばっさり切られちゃいました(ノ◇≦。)

私もレセコメに『疑義をかけたが、Drよりそのまま調剤の支持あり』って入れていたんですが、切られてしまい、当時の監査員に電話を入れて指示を仰いだのですが、その監査員から『それは、調剤拒否の事案になります。調剤拒否をしてください!』との連れないお返事(ノ_-。)
Drに事情を話してRを外してもらったことがあります。

ですので、多分今回は監査員が気がついていないだけで、そのうち薬局側に返戻が上がると思います。早めにDrと話し合ったほうが良いかもしれません。
ちなみにRが付いても薬価は変わらないんですけどね(;^_^A
Posted by ネーヤ at 2012年09月28日 20:32
書かれてからずいぶん経ってからのコメントなので、
えっ、今更?って思われるかもしれませんが、
お礼を書きたくなったのでコメントさせていただきました。
実は、今日、突合点検が送られてきて、
「何だ?これ?どうすればいいの?なんか罰せられるの?」
と、色々想像して、社保にこれはなんなのかを聞いても、全然ちゃんとした答えを返してくれなかったので、
「どうなるんだ?これ(突合)と俺?俺クビになるのかな(泣)」
なんて考えちゃったりしてたので、これを見て安心しました。
とりあえず明日。病院に突合がきましたよ〜って連絡しておきます。
どうもありがとうございました〜!
Posted by マルちゃん at 2013年08月06日 20:52
>マルちゃんさん

こんばんは(^^)初コメありがとうございます!
遅くても大丈夫ですよ、結構と言うか・・・かなりいい加減なブログなので、2年近く前のブログでもコメを頂いたりしますからね(;^_^A

突合点検の場合、処方元に注意を促すと言った意味合いが強いようです。
ただし、上記のコメを見ていただくと分かりますが、薬局側が保険カットになる場合もあるから要注意です。疑問に思ったりした場合は病院との連携を密にした方が良いですねヽ(*^^*)ノ

こんなフザけたブログですが、またいつでも遊びに来てくださいね(*^-^)
Posted by ネーヤ at 2013年08月06日 22:21
コメントを書く
お名前:

メールアドレス:

ホームページアドレス:

コメント:


この記事へのトラックバック